Украинский проект Естественные роды под защитой роддома - результаты 1,5 лет

Результаты анкетирования сотрудников роддома №5 (Киев, Украина), домашних акушерок, доул и активистов в родах социальным проектом «Чудо в Сердце»

Данная статья написана к двухлетию работы проекта с КГРД №5 (Киев, Украина).

07.09.2017 в киевском роддоме (КГРД №5) состоялся Первый круглый стол, на котором со стороны администрации КГРД №5 (Макаренко М.В. и Говсеева Д.А.) с целью заботы о здоровье рожениц и новорожденных было инициировано сотрудничество данного роддома с украинскими домашними акушерками, доулами и неравнодушными матерями. Проект получил звучное название «Естественные роды под защитой роддома».

Среди задач проекта были: создание палат семейных родов при роддоме (для естественных родов), обучение медицинского персонала сопровождению естественного деторождения, шаги по легализации домашнего акушерства.

После 1,5 лет существования данного проекта возможно и необходимо определение результатов и динамики работы в проекте согласно его первоначального вектора.

Онлайн-анкетирование проводилось проектом «Чудо в Сердце» с 1 мая по 18 мая 2019 года в формате Google Forms для эффективной работы проекта «Естественные роды под защитой роддома».

Ответы принимались на русском и украинском языках.

Результаты Анкетирования демонстрируют отзывы о проделанной работе и рекомендации по дальнейшей работе проекта «Естественные роды под защитой роддома» со стороны вовлечённых в проект сотрудников КГРД №5, домашних акушерок, доул и организаторов проекта «Чудо в Сердце» (в качестве активных матерей и обозревателя работы данного пилотного проекта для публичного освещения среди родительской аудитории и профессионалов в сфере родовспоможения на 5 континентах).

Указанное онлайн-анкетирование не было анонимным, однако по этическим соображениям фамилии участников не приводятся в данном отчёте. Однако они могут предоставляться лицам, серьёзно аргументировавшим своё недоверие к результатам Анкетирования, для прозрачности функционирования проекта «Естественные роды под защитой роддома».

Составители данного отчёта принимают во внимание тот факт, что в силу того, что анкетирование не являлось анонимным, сотрудники КГРД №5 могут выступать «единым фронтом» в оценке результатов деятельности КГРД №5 в проекте, оценивая её сугубо позитивно, что не могло не повлиять на общие количественные результаты исследования. Учитывая это, а также тот факт, что превалирующее число респондентов анкетирования, принимавших роды в пилотных палатах, является именно сотрудниками КГРД №5 (45,5%), составители данного отчёта придают такую же значимость в качестве оценок каждого респондента как большинству, так и меньшинству (т.н. «особое мнение» в юриспруденции).

Необходимо отметить, что большинство вопросов было простроено по закрытому типу (альтернативный (дихотомический), многовариантный выбор и шкала Лейкерта). Вопросы по открытому типу (без предложения готовых решений или их перечня) были предложены участникам для выявления их рекомендаций и недостатков в работе проекта.

Отчёт содержит 5 диаграмм, 3 таблицы и 5 приложений.

К участию в Анкетировании приглашались все участники проекта (врачи-сотрудники КГРД №5 и не сотрудники, психологи, домашние акушерки, доулы, неравнодушные матери, правозащитники, члены рабочих групп проекта). Их общение велось в соцсети Facebook (группа «Группа Естественные роды под защитой роддома» (52 участника) и группа «Домашние роды. Акушерская агрессия. Работа над ошибками» (67 участников) и Google-документах, а также на нескольких очных встречах в Киеве.

В Анкетировании приняли участие 11 человек.

Администрация КГРД №5 (которая одновременно является администрацией проекта «Естественные роды под защитой роддома» со стороны КГРД №5) не приняла участие в онлайн-анкетировании.

В Анкетировании не были задействованы женщины, рожавшие в новых палатах КГРД №5 в период работы проекта, с целью определения оценки своей деятельности именно участниками рабочих групп проекта, которыми роженицы не являлись. Составители данного отчёта полагают, что для объективной оценки деятельности проекта необходимо отдельное исследование (анкетирование) результатов удовлетворённости организации своих родов женщинами в новых палатах КГРД №5 со времени запуска проекта в соответствии с понятием «естественные роды» (Приложение В).

Географический охват анкетирования – 4 города Украины (Киев, Одесса, Харцызск, Луганск).

Для удобного и доказательного рассмотрения Результатов анкетирования в исследовании приведены цитаты из ответов респондентов (в кавычках).

Результаты данного исследования приведены на русском языке для возможности ознакомления с ними в разных странах.

Анкетирование состояло из нескольких модулей вопросов:

Модуль 1. Оценка выполнения первоначальных целей проекта «Естественные роды под защитой роддома» (вопросы только для всех участников проекта). Выполняются ли сейчас, по Вашему мнению, первоначальные цели и рекомендации, которые были заявлены для пилотного проекта 07.09.2017 и 05.10.2017? Результаты приведены в Таблице 1.

Модуль 2. Оценка выполнения задач для работы малых групп проекта (вопросы для участников этих групп). Результаты приведены в Таблице 2, Приложениях А, Б, В, Г.

Модуль 3. Оценка выполнения задач проекта относительно сопровождения родов в пилотных палатах КГРД №5 (вопросы для внебольничных акушерок и доул). Результаты приведены в том числе на Диаграммах 2, 3, 4, 5.

Модуль 4. Отзывы, предложения и рекомендации по работе проекта (вопросы для всех участников проекта). Результаты приведены в Таблице 3.

Анализ данных вопросов позволил сделать следующие предварительные выводы:

1. Из 19 первоначально поставленных перед участниками проекта целей было полностью выполнено 9, частично выполнено – 8, не выполнено – 2. Из 6 задач малых групп Проекта было полностью выполнено 3, частично выполнено – 1, не выполнено – 2.
2. Одна из наиглавнейших целей для проекта (1.4) (и функционирования всех роддомов постсоветских стран) серьёзным рывком близится к достижению: 72,7% респондентов ответили, что отношение медперсонала к роженицам и родильницам в пилотных палатах КГРД №5 существенно улучшилось: вежливое отношение, отказ от запугиваний и шантажа, запрос согласия на мед.вмешательства. Это видимый явный прогресс, наблюдаемый внебольничными помощниками в родах в течение работы проекта.
3. Цели по техническому оснащению пилотных палат для комфортного пребывания роженицы/родильницы и её ребёнка в роддоме (1.3, 1.8, 1.10) выполнены не в полном объёме, однако они и не являются первостепенными целями проекта.
4. Внебольничный помощник в родах (независимая акушерка либо доула) за 1,5 года работы проекта на практике всё ещё остаётся квалификационным статусом ниже медперсонала роддома, хотя на деле, имея опыт сопровождения домашних родов, разбирается в сопровождении естественных родов лучше, чем персонал роддома.

В полном Отчёте результатов анкетирования участников проекта «Естественные роды под защитой роддома» мы предлагаем Вашему вниманию анализ ответов на вопросы Анкетирования и цитаты из ответов, его подтверждающие.

Оценку эффективности совместной работы сотрудников КГРД №5 и независимых акушерок и доул в сопровождении родов в пилотных палатах КГРД №5 дали 4 респондентов (из них – 2 независимых акушерки и 2 доулы).

Всего было зарегистрировано около 60 сопровождений родов внебольничными акушерками и доулами в пилотных палатах КГРД №5 с декабря 2017 года по 01.05.2019 (точной статистикой располагает только КГРД №5).

75% респондентов полагают, что более 80% сопровождённых в пилотных палатах родов были именно естественными родами (термин «естественные роды» доступен в глоссарии Отчёта по результатам анкетирования). Имеют наличие и подобные утверждения в этом ключе: «В нашем случае в роды всё-таки вмешивались, они завершились вмешательствами, врач не мог воспринять и пережить длительный латентный период. Хотя он был очень вежлив» (доула Галина)

Все респондентки ответили, что имели свободный доступ (при предварительном согласовании деятельности внебольничного помощника в родах) к пилотным палатам КГРД №5 для сопровождения там родов (согласно целей 1.3, 1.5, 1.19).

Диаграмма 2 демонстрирует (см. полный Отчёт), что в пилотных палатах проекта мнение роженицы и внебольничного помощника в родах (сопровождающей акушерки или доулы) не пренебрегается мед.персоналом КГРД №5, что косвенно свидетельствует о достижении первоначальных целей проекта 1.4, 1.7, 1.15. Тем не менее акушерка Надежда отмечает: «Иногда врачи прислушиваются, но основная тенденция - «врач знает, что делает, а вы доверяйте и слушайтесь».

Диаграмма 3 (см. полный Отчёт) отражает противоречивые отзывы респонденток касательно совместного обсуждения прошедших в пилотной палате родов врачом КГРД №5 и внебольничной акушеркой или доулой. Таким образом, теряется полная картина эффективности совместной работы в проекте, заявленный паритет между врачом и независимым помощником в родах (цель 1.15 проекта), что отражается на мотивации к сотрудничеству со стороны акушерки/доулы. Поскольку каждые роды имеют свои нюансы, внебольничные акушерки и доулы выражают своё желание к их обсуждению «по горячим следам» совместно с врачом.

Все респондентки ответили единогласно, что не имели ситуаций, когда они сопровождали женщину в пилотную палату из запланированных домашних родов, а им отказали в приёме в КГРД №5 и проявили неуважение к состоянию роженицы, её правам и лично к сопровождающей домашней акушерке/доуле? Таким образом, косвенно выполнялись цели 1.13 и 1.15 проекта.

Глоссарий проекта (Приложение В) содержит разработку следующих терминов: естественные роды (синонимы: нормальные, физиологичные), вагинальные роды, медицинское вмешательство в процесс беременности/родов, трёхступенчатая система организации родов, сопровождение родов, ведение родов, наблюдение беременности, родильный центр, семейный центр естественных родов, родильный отель, базовые потребности женщины и ребёнка в родах, независимая акушерка, лицензированная независимая акушерка, сертифицированная независимая акушерка, традиционная (аутентичная) независимая акушерка, повитуха, сертифицированная акушерка, сертифицированная профессиональная акушерка, традиционная (аутентичная) акушерка, домашняя акушерка, духовная акушерка, доула (дула), монитрис.

Основные выводы по результатам анкетирования:

1. Сотрудники роддома-участники проекта практически в полном составе приняли участие в данном анкетировании, в то время как внебольничные помощники в родах – в малочисленном составе. Это позволяет сделать вывод о большей заинтересованности и улучшении результатов работы проекта со стороны персонала КГРД №5.
2. Результаты Анкетирования демонстрируют хорошие наработки в сфере оснащения новых палат «семейного типа» в КГРД №5, привлечение нескольких домашних акушерок и независимых доул для сопровождения в данном роддоме и всё ещё недостаточную командную работу их с сотрудниками роддома.
3. Прорывом в современной системе родовспоможения (организации места родов и акушерской парадигме) является со стороны КГРД №5 открытие свободного доступа (при предварительном согласовании деятельности внебольничного помощника в родах) к пилотным палатам КГРД №5 для сопровождения там родов.
4. К основным благоприятным изменениям в КГРД №5 можно отнести следующие:
   1. Рожая в пилотных палатах проекта, роженица, скорее всего, может рассчитывать на уважительное отношение врача, даже дежурного или того, который не работает в рамках проекта.
   2. Палаты, оснащённые для проекта, действительно имеют многое необходимое в техническом плане (ванна, шведская стенка, фитболы, регулятор света и т.д.).
   3. План своих родов можно донести до врачей и на беременную не будут смотреть как на странную особу.
   4. В роддоме есть несколько врачей, которые настроены на сопровождение естественных родов, выражают больше терпения в родах, стремятся наблюдать женщину в родах, а не вести (управлять) роды.
   5. При благоприятном стечении обстоятельств домашняя акушерка имеет возможность принимать роды непосредственно в палате роддома, а в экстренном случае женщине окажут всю необходимую медицинскую помощь на высоком уровне, в том числе реанимацию ребёнка, кесарево сечение и т.д.
5. Персонал роддома КГРД №5 более высокого мнения об уровне реализации проекта, чем сторонние участники: доулы, роженицы и родильницы (по словам внебольничных помощников в родах), домашние акушерки.
6. У домашних акушерок имеется ряд весьма существенных замечаний, однако, по их словам, в роддоме не готовы прислушиваться к их мнению. Кроме того, по их ответам, вначале проект работал более прозрачно и доверительно, а сейчас ситуация меняется в худшую строну.
7. В пилотных палатах проекта иногда случается форс-мажор (пример с неработающим бойлером), и персонал роддома не может решить вопрос оперативно.
8. Разработанный в рамках проекта законопроект (Приложение А) предлагает путь к большей безопасности родов в Украине, независимо от места их проведения, через внедрение в существующую медицинскую систему акушерской модели ухода. Это предполагает легализацию существующего домашнего акушерства, устанавливает основы работы независимых профессиональных акушерок в родильных центрах и в домашних родах, а также регламентирует действия по обеспечению согласованной работы всех составляющих обновленной системы родовспоможения. Однако данный документ пока «лежит на полке» у депутата, которому он был подан. В то же время при изменении политической ситуации данный законопроект имеет много шансов быть рассмотренным и оперативно принятым при согласованных действиях со стороны разработчиков законопроекта.
Скачать Отчёт результатов анкетирования
9. Объединение домашних акушерок (например, создающаяся Ассоциация Аутентичных Акушерок Украины) может стать движущей силой законодательных изменений (см. вывод 8).

Сложности создания такой организации состоят в следующем:

1. Зрелые домашние акушерки с большим стажем не видят смысла в объединении, а молодые – не имеют достаточного авторитета для её инициации.
2. Отсутствие специальности «домашняя акушерка» либо «независимая акушерка» в Национальном классификаторе Украины «Классификатор профессий ДК 003:2010», в Реестре ЕГР (Единый государственный реестр юридических лиц, физических лиц-предпринимателей и общественных формирований) (в то время как, например, народные целители и астрологи там зафиксированы). Таким образом, как только внебольничные акушерки заявляют о себе публично, то их можно привлечь к административной ответственности за занятие нелицензированной предпринимательской деятельностью (в то время, как доулы в данном случаем не могут быть привлечены, поскольку они оказывают сугубо консультационные услуги).
3. В Украине на данный момент всё ещё нет законодательства и механизмов лицензирования, сертификации и обучения акушерок для принятия родов вне медучреждения.

Тем не менее, следует принять тот факт, что роды дома были, есть и будут – с акушерками и соло. В этой связи для преодоления вышеприведённых сложностей и развития своего дела независимому (домашнему, альтернативному) акушерству следует быть представленным как можно более солидно очно и в Интернете (например, как национальные ассоциации акушеров-гинекологов, педиатров, неонатологов, профессиональных доул и т.п.), и открыть представительства своей организации в разных городах Украины.

Для эффективного создания и функционирования данной организации необходимы: устав (цели, задачи), политика безопасности, этический кодекс, шаги по взаимодействию с медучреждениями, сбор статистики о принятых родах вне роддомов акушерками организации, вебинары акушерок организации, организация тематических мероприятий, пр.

Законодательные и практические мероприятия по легализации домашнего акушерства в Украине представлены в Приложениях А, Б Отчёта об анкетировании участников проекта «Естественные роды под защитой роддома».

Сопровождение акушерками родов вне медицинского учреждения (на дому) уже легализовано в соседних с нами Латвии, Венгрии и Польше. В настоящее время Министерство здравоохранения Китая также рассматривает закон о регистрации независимых акушерок, которые смогут практиковать вне стационара и принимать роды вне медицинского учреждения (домашние). Ассоциация Акушерок Китая в ближайшие 10 лет планирует обучить и подготовить 100 000 таких акушерок.

Подробнее о необходимости реформирования сферы акушерства в Украине здесь.

Основные рекомендации по улучшению эффективности работы проекта «Естественные роды под защитой роддома»

1. НИКАКИМИ естественными (нормальными, физиологичными) родами не должны руководить ни акушерка, ни врач, ни муж, ни доула, ни мать, если роженица в сознании и без психических и ассоциативных расстройств. При этом состояние в родах – состояние изменённого сознания (когда в родах участвуют древние, архаичные структуры мозга, а не неокорткес) («состояние, когда женщина пребывает на другой планете» (М.Оден) – не является бессознательным либо «полубредовым», как называют его некоторые врачи, состоянием. Данное состояние является для некоторых женщин необходимым и достаточным для физиологичных родов, а не просто вагинальных.
2. При достижении целей проекта по техническому оснащению пилотных палат КГРД №5, следует помнить, что их оснащение является только второстепенной целью! Главной целью для сотрудников проекта является «понимание персоналом родильного дома либо родильного центра, что главная в процессе родов – сама роженица, поэтому важно знать, понимать и оберегать её базовые потребности в родах и в первые часы после рождения («Думается, что если персонал роддома подберётся такой, который искренне любит своё дело, осознаёт ценность жизни и ценность естественных родов, то многие вопросы тона, манипуляций, лексикона отпадут сами собой») (Результаты опроса женщин Украины «Опишите своё идеальное место для родов – помогите его создать!» (2018).
3. В выполнении цели 1.5 ("организовать доступ к пилотным палатам врача, специализирующегося ИМЕННО на сопровождении естественных родов"), на взгляд составителей данного отчёта, необходима сильная воля руководства проекта со стороны КГРД №5 в принятии мер по обеспечению:
   1. Единого понимания термина «естественные роды» и понимания своей роли как сопровождающего врача-сотрудника роддома в них (см. Приложение В - Глоссарий).
   2. Мудрого распределения имеющегося штата сотрудников для организации естественных родов в пилотных палатах с учётом того, что такие роды проходят не в таком большом количестве, как в других палатах КГРД №5, и пилотные палаты имели другую миссию, невыполнение которой сводит «на нет» все результаты работы проекта.
   3. Непрерывного обучения имеющегося штата врачей для пилотных палат сопровождению естественных родов (обеспечение тренингов от украинских домашних акушерок, международных сертифицированных акушерок и аутентичных (традиционных), а также с помощью стажировок в зарубежных родильных центрах).
   4. Изучению международных акушерских протоколов и предложение изменений в МОЗ Украины в терминах «сопровождение физиологичных (естественных) родов», «нормальные роды», «вагинальные роды», которые более (и изначально) не отвечают современным знаниям о физиологии роженицы и физиологии родов. Язык общения в роддоме и научная база в сфере материнства должны коррелировать с физиологией и должны предельно ясно выражать, каковы базовые потребности человеческих млекопитающих в родах.
4. Если термины и практику «ведение родов» (labor management) и «ведение беременности» (management of pregnancy) продолжать применять к естественным родам, то уничтожится возможность и вероятность того, что роды смогут быть либо продолжать быть физиологичными: «без смены лексикона нет смены парадигмы» (Мишель Оден) [7]. Необходима смена акушерской парадигмы «помощи – поддержки – обучения – ведения» на парадигму, где ключевыми словами являются «защита» (от процессов, стимулирующих неокортекс женщины) и «понимание физиологических потребностей человеческого вида в родах и послеродовом периоде». В Глоссарии (Приложение В) предложена замена указанных терминов на «сопровождение родов» и «наблюдение беременности». Термин и тактику «ведение родов» целесообразно применять сугубо к патологическим (клиническим) родам.
5. Роддом впредь не должен снова предпринимать попытки контролировать финансовые потоки между домашними акушерками, внебольничными доулами и их клиентками (цель 1.17 Проекта).
6. «Проестественных» врачей в проекте - считанные единицы. Однако и они всё ещё попадают в основную часть персонала, которая будет действовать стандартно (активно применяя медицинские возможности). В этой связи рекомендация, которую можно дать беременной женщине и её внебольничной акушерке в этой ситуации - заранее договариваться с врачом, а не полагаться на дежурную бригаду. Хотя, как показал опыт проекта, даже в случае договорных родов гарантий того, что врач будет защищать ваши естественные роды, нет. В то же время однозначно процент благоприятного исхода гораздо выше.
7. Для наилучшей реализации целей проекта можно рекомендовать КГРД №5 ввести в свою практику наблюдения беременности сугубо акушерками: «Очевидно, нецелесообразно, а может быть, и небезопасно для женщин с физиологически протекающей беременностью находиться под наблюдением врача акушера-гинеколога, даже при наличии такой возможности» (Ассоциация акушеров-гинекологов и репродуктологов Грузии) [8].
8. Не останавливаться, развивать понимание, знания и умения в сфере физиологии родов и принятия женщины как главного действующего лица в её беременности, родах и материнстве.

Большая благодарность всем участникам данного пилотного проекта за включение в процесс осознания выбора женщин (даже меньшинства, даже 1%) в подготовке и организации естественных родов в домашних условиях и на базе КГРД №5, и за посильный труд в реализации проекта, который может стать «первой ласточкой» в сети украинской системы акушерского ухода!

ПРИЛОЖЕНИЕ А. Законопроект о создании акушерской Службы заботы в Украине и легализации домашнего акушерства (Внесение изменений в Закон Украины «Основы законодательства Украины об охране здоровья» в статью 58-1).
ПРИЛОЖЕНИЕ Б. Пояснительная записка к Законопроекту о создании акушерской Службы заботы в Украине и легализации домашнего акушерства.
ПРИЛОЖЕНИЕ В. Глоссарий для работы участников пилотного проекта «Естественные роды под защитой роддома» (Украина)
ПРИЛОЖЕНИЕ Г. Распределение беременных женщин по группам перинатального и акушерского риска.
ПРИЛОЖЕНИЕ Д. Роль проекта «Чудо в Сердце» в проекте «Естественные роды под защитой роддома»

1. Рут Эрхардт. Основные потребности женщины в родах. М.: Изд. Назаровых, 2017. – 36 с.
2. Естественные роды - волшебство Трёх Т (Тихо, Тепло, Темно). Стенограмма и перевод вебинара Мишеля Одена (Michel Odent) на Первом международном онлайн-Фестивале «Чудо в Сердце». 2014. https://proestro.com/tri-t.
3. Медико-правовой толковый словарь / Под ред. Сенюты И.Я. - Львов: изд-во ЛОБФ «Медицина и право», 2010. - 540 с.
4. Davis-Floyd, Robbie E., Lesley Barclay, Betty-Ann Davis, and Jan Tritten (eds.). 2009. Birth Models that Work. Berkeley: University of California Press.
5. Наказ МОЗ №620 «Про організацію та надання стаціонарної акушерсько-гінекологічної та неонатологічної допомоги в Україні» від 29.12.2003.
6. Лилиана Ламмерс. Помогать – это способ делать роды трудными. 2014. http://michel-odent.ru/pomogat-e-to-sposob-delat-rody-trudny-mi.
7. Odent M. Childbirth and the Future of Homo Sapiens. Pinter & Martin Ltd. 2013.
8. Современные аспекты ведения физиологических родов (сокращённый перевод с английского «Care in Normal Birth» WHO-1996) / под ред. Т. Асатиани, - Тбилиси: Ассоциация акушеров-гинекологов и репродуктологов Грузии, 1998. – 27 с.
9. Odent M. The Scientification of Love. Free Association Books. 1999. (2nd ed 2001).
10. Aron, A.R., Robbins, T.W., Poldrack, R.A. Inhibition and the right inferior frontal cortex. Trends Cogn Sci. Department of Experimental Psychology. 2004.
11. Newton, N. Special issues in nurse-midwifery: A look at the past and future. Journal of Nurse Midwifery. 1986.
12. The American Heritage Dictionary of the English Language, Fifth Edition. Houghton Mifflin Harcourt Publishing Company. 2015.
13. Большой словарь иностранных слов/ Под ред. А.Н.Булыко – М.: изд-во МАРТИН, 2007. - 704 с.
14. International Confederation of Midwives. https://www.internationalmidwives.org.
15. Североамериканский Альянс Акушерок (Midwives Alliance of North America). https://mana.org/about-midwives/types-of-midwife
16. Free Encyclopaedia Wikipedia. https://en.wikipedia.org/wiki/Midwife
17. Михаил Фомин. Зимний углубленный онлайн-курс «Искусство духовного акушерства». 2015.
18. Ассоциация специалистов по естественному родительству (АФПБ): Доулы Украины. Обучение и сертификация международного уровня. http://doula.com.ua/afpb_organizatsiya.
19. Этический кодекс Европейской сети доул (EDN). http://european-doula-network.org.
20. Социальный проект по естественным родам «Чудо в Сердце». Новая профессия среди помощников в родах – монитрис. /novaya-professiya-sredi-v-rodakh.